Jestem świadomy, że wybrane przeze mnie ubezpieczenie:

• Jest ubezpieczeniem, którego głównym przedmiotem jest utrata życia;
• Jest ubezpieczeniem dla osób w wieku 18 - 60 lat na dzień przystąpienia;
• Zapewnia ochronę ubezpieczeniową, maksymalnie do ukończenia przeze mnie 70 roku życia z możliwością zmiany zakresu na opcję dożywotnią;

Zapoznałem się z ustandaryzowanym dokumentem zawierającym informacje o produkcie ubezpieczeniowym (Karta Produktu), obowiązkami informacyjnymi dystrybutora (OID) oraz klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

• Karta Produktu
• OID
• klauzula informacyjna

• nie oczekuję na wykonanie badań zaleconych przez lekarza w trakcie procesu diagnostycznego (z wyjątkiem badań kontrolnych, a także wstępnych i okresowych, związanych z wykonywaną pracą);
• w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie występowały u mnie żadne z następujących dolegliwości:
  
  bóle w klatce piersiowej, omdlenia, krwioplucie, obecność krwi w stolcu lub moczu, duszność, wyczuwalny guzek lub powiększenie jednego sutka, gorączkę, której przyczyny nie wyjaśniono, postępującą utratę masy ciała; wartości ciśnienia tętniczego powyżej 170 / 100 mmHg.
• w okresie ostatnich 5 lat stan mojego zdrowia nie uległ istotnemu pogorszeniu, a w szczególności:
  
  a) nie byłem(am) leczony(a) szpitalnie, ani nie jest planowane takie leczenie;
  (z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zaćmy, leczenia złamania kości, usunięcia zęba, porodu)
  
  b) nie rozpoznano u mnie, nie leczono lub nie zalecono leczenia którejkolwiek z wymienionych poniżej chorób lub przewlekłych stanów chorobowych:
  
  choroba nowotworowa, choroba wieńcowa, zawał serca, wada serca, udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), miażdżyca tętnic, cukrzyca, astma oskrzelowa lub inna przewlekła choroba układu oddechowego, przewlekła choroba wątroby, trzustki lub nerek, zaburzenia psychiczne lub neurologiczne, choroba alkoholowa, zakażenie wirusem HIV;

Wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tym wniosku oraz innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z umową ubezpieczenia, stanowiły podstawę objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej umowy. Składając wniosek oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych w umowie ubezpieczenia i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia.